מחשבות על תהליך ההפניה לטיפול

ועל מערכת היחסים המשולשת בין הפונה, המתווך והמטפל

נכתב בשיתוף עם שרונה קרן, יועצת חינוכית ME.d, מטפלת זוגית ומשפחתית,

מייסדת ומנהלת של "בקשר לטיפול", מרכז הפניה ארצי למטפלים וטיפולים פסיכולוגיים.

 

 

 

 ברצוננו להתבונן במערכת היחסים המשולשת שבין אדם הפונה לטיפול, הגורם המתווך שמפנה אותו למטפל, והמטפל המקבל את הפנייה*. תהליך ההפניה לטיפול לא קיבל הרבה התייחסות בספרות, למרות שהוא נפוץ ביותר בארץ ובעולם. ההפניה לטיפול נעשית על פי רוב על ידי מקורות שונים, ולאו דווקא על ידי גוף מאורגן שזו סיבת קיומו. למשל, מטופלים רבים מופנים על ידי מכר שממליץ על מישהו שהוא מכיר או שמע עליו, על ידי רופא או איש מקצוע אחר, או דרך מטפל שהפונה יצר אתו קשר אך אין לו אפשרות לקבלו ומפנה אותו לקולגה. במכונים ומרכזי טיפול נהוג שהמזכירות מנהלת את מערך ההפניות או שמטפלים מעבירים את הפונים זה לזה, לעתים קרובות מטפל ותיק יותר מפנה למטפל צעיר. בארץ קיימים עסקים קטנים, אשר מתמחים בהפניית מטופלים למטפלים. במאמר זה נתמקד בסוג זה של מתווך. דהיינו, באדם שעוסק בהפניה באופן מקצועי והקשר שלו עם הפונה ועם המטפל הוא מתוקף תפקידו ככזה.

 

ההחלטה לפנות לעזרה מקצועית בתחום הנפשי איננה קלה לרוב האנשים. היא מלווה הרבה פעמים בהתלבטויות קשות. הפונה חווה מצוקה שאיננה תמיד ברורה לו ועלולה לעורר בושה, מבוכה או אשמה. הוא לא תמיד יודע מהו הנושא שסביבו הוא פונה, או איך להסביר את עצמו. הוא עשוי לתהות מהו הטיפול המתאים לו, מי יכול לעזור לו, האם זהו הזמן הנכון לפנות, האם מה שהוא חווה הוא יוצא דופן או מוזר והאם מישהו יוכל באמת להבין אותו או לקבל אותו באופן לא שיפוטי. בתוך סבך השאלות, האפשרות להתייעץ עם מתווך מקצועי נראית לרבים כשלב מקדים שיכול לתת מענה לחלק מן התהיות ואף לספק הקלה מידית.

 

ברמה המעשית, אנשים נעזרים במתווכים לטיפול פסיכולוגי מסיבות שונות: הם לא מכירים מטפלים מתאימים; לא יודעים כל כך איך למצוא מטפל דרך האינטרנט; לא בטוחים שידעו לבחור מתוך מגוון האפשרויות; חוששים שהם לא מבינים את הקודים של השיחה עם מטפל (מה מספרים, כמה זמן מדברים, מי לוקח אחריות על השיחה); לא יודעים מהו המחיר המקובל בשוק ואיך מנהלים את המשא ומתן על תנאי הטיפול; וכדומה.

 

הגורם המתווך הוא אמנם איש מקצוע, אך עדיין איננו המטפל עצמו ולכן נתפס כפחות מאיים. השיחה אתו פחות מחייבת ואיננה דורשת אינטימיות. הפונה יכול לספר על עצמו בדרגת החופש המתאימה לו ולבחור אם להזדהות באופן מלא או חלקי. בשיחה עם המתווך, הפונה מרגיש מידה של שליטה, כי הוא הלקוח ויכול להציב תנאים ולדרוש את השירות הכי טוב ואת ההפניה הכי מתאימה. לצד זאת, הוא זקוק לעזרת המתווך לקחת החלטה. הפנייה למתווך מאפשרת דחייה של ההחלטה להיכנס לטיפול וישנה ציפייה לפעמים שהמתווך יעזור לו לקבל את ההחלטה הסופית. חשוב לזכור שמדובר בהשקעה כלכלית ונפשית משמעותית מצד המטופל.

 

 

סוגים של פניות לטיפול – פניות "טובות" ופניות "סימפטומטיות"

 

אנו מציעים הבחנה בין שני סוגי פניות. פניות טובות הן פניות של אנשים אשר "מחוברים" למצוקה שלהם, כלומר מזהים אותה, חווים קשיים רגשיים או בעיות תפקוד, ומודעים לצורך שלהם בעזרה מקצועית. אנשים שיש להם רצון בעזרה ותקווה שיקבלו אותה, ואשר השלימו עם העובדה שיצטרכו להשקיע עבור העזרה בכסף, בזמן, במשאבים נפשיים ובהתמסרות מסוימת לתהליך שעלול להיות מורכב רגשית, הם אנשים שבסיכוי גבוה ימצאו מטפל וימצאו את עצמם בתוך זמן קצר בטיפול.

 

מאידך, מעשה הפניה לעזרה נפשית עשוי לעתים להיות בעצמו סוג של סימפטום. סימפטום הוא סוג של שפה התנהגותית שהאדם לא מבין אותה בעצמו. הסימפטום הוא הדרך של האדם לבטא ולנסות לתקשר את צרכיו, מכאוביו ורגשותיו ובו זמנית להסתיר אותם מאחרים ומעצמו. כאשר הפניה לטיפול היא פניה "סימפטומטית", פירושו של דבר שהפונה מטפח בתוך עצמו אמביוולנטיות לגבי הכניסה לטיפול. כלומר, הוא מכיל קונפליקט פנימי בין הרצון לעזרה (להבנה) ולשינוי לבין הרצון להימנע משינוי פנימי אמתי או מהכרה בתכנים מסוימים הקשורים לבעיה שלו ואשר מאיימים לעורר אצלו כאב נפשי ורגשות קשים. הצורך להימנע מכאב נפשי הוא צורך הישרדותי חזק שיש לכבדו ולהקשיב לו.

 

איך מבדילים בין השניים? הפונה יכול לשאול את עצמו האם הוא תופס את עצמו כסובל והאם הוא רואה את קשייו כבעיה מתמשכת החוזרת על עצמה שוב ושוב בסיטואציות שונות לאורך חייו. ואם התשובה לשאלות אלו היא חיובית, האם הוא מחפש שהשינוי יבוא מבפנים, מתוך עצמו, וישפיע על איך שהוא מרגיש ופועל בעולם. אם התשובה לשאלה זו גם היא חיובית, אז יש סיכוי שהוא אכן בשל לטיפול פסיכולוגי. פניות "סימפטומטיות" מאפיינות אנשים שמבקשים שינוי בחייהם בלי להכיר בסבלם או בכך שהבעיה היא מתמשכת ולא נקודתית בלבד, או אנשים שמחפשים שהסביבה תשתנה ולא מעוניינים להשתנות בעצמם.

 

מתווכים ומטפלים צריכים לפתח הקשבה מיוחדת כדי לזהות את טיב הפנייה. הקשבה לשאלות מסוימות של הפונה עשויה לסייע בכך. שאלות סימפטומטיות מעבירות את התחושה שהפונה מחפש סיבות למה לא כדאי לו להתחיל קשר טיפולי. למשל, הוא עשוי להתעקש, כבר בשיחה עם המתווך או בשיחת הטלפון הראשונה עם המטפל, לקבל תשובות לשאלות שמתאים יותר לברר אותן תוך כדי תהליך הטיפול, כמו שאלות העוסקות בהגדרה של סוג הבעיה שיש לו, במשך ובתוצאות הצפויות של הטיפול. הוא עשוי לבקש כבר בשלב זה להתייעץ לגבי מקרה או מצב מסוים ולבקש הנחיות לפעולה. בקשות שמטרתן לגייס את המתווך או המטפל לפעולה שיש בה חריגה מהמסגרת והתנאים של הטיפול, כגון בקשה להנחה או לשינוי בתדירות המפגשים הטיפוליים, גם הן מעלות חשד להתנהגות המשדרת אמביוולנטיות. שכן, לעתים בקשות אלו מבטאות קושי להתמסר, או להתאים את עצמם למסגרת, או ניסיון למתוח את הגבולות ולגרום לחוויה של דחייה, אם תיענינה בשלילה. שאלות מקדמות טיפול, לעומת זאת, מאופיינות בבוחן מציאות תקין והן חלק טבעי ומותאם לשלב הזה. שאלות כמו: איפה מתקיים הטיפול, מה מחירו והאם למטפל רקע וניסיון רלוונטי לנושא שבגללו הוא פונה.

 

כדי למנוע השקעה מיותרת של כל המעורבים ומצבים של אכזבה, דחייה וכדומה, חשוב לזהות פניות "סימפטומטיות" מובהקות כבר בשלב המקדים של ההפניה. מה עושים אם נדמה לנו שלפנינו פניה "סימפטומטית"? אפשר להתחיל משאלות ישירות לגבי הנכונות, היכולת והמוטיבציה של הפונה. לחלופין, אפשר לשאול האם יש התלבטות לגבי עצם הפניה, ומה היא. עזרה לפונה לבטא את ההתלבטות שלו ולגבש החלטה, גם אם זו תוביל לוויתור על הפנייה בשלב זה, היא לפעמים עזרה מאוד משמעותית ועשויה להיות העזרה היחידה שאנחנו יכולים לתת לו. פונים רבים מגיעים לבסוף לטיפול רק אחרי כמה סבבים של התייעצות ויצירת קשר עם מתווכים ומטפלים שאינם מבשילים לטיפול, ואחרי שהמצוקה שלהם מגיעה לרמה מספיק גבוהה או שמבשילה בהם ההכרה שאין מנוס עבורם מלהיכנס לתהליך מעמיק של התבוננות פנימה וחתירה לעבר שינוי אמתי.

 

 

שיחת הטלפון הראשונה בין המתווך לפונה בטלפון

 

כשהפונה מגיע למתווך מקצועי, הוא מרגיש שיש אוזן קשבת בצד השני של הקו. הוא יכול להסביר מדוע פנה, והמתווך מציע לו את ההתאמה הטובה תוך שהוא מרגיע אותו ומכין אותו לקראת ההליכה לטיפול. זהו לא רק תיווך בין הפונה והמטפל העתידי, אלא גם תיווך בין הדחפים, היצרים והמשאלות הכמוסות לבין מה אפשרי ומה לא אפשרי במציאות החיצונית. המתווך מייצג עבור הפונה את המציאות ועוזר לו להתאים את ציפיותיו.

 

לעתים נוצר בלבול בין המתווך לבין הפונה. כשהמתווך משדר אכפתיות רבה, עשויה להתעורר אצל הפונה ציפייה שהמתווך ידאג לו וישמור עליו וייצג אותו מול המטפל.  פעמים רבות הנושא צף סביב בקשה להנחה במחיר או להתאמה של מסגרת הטיפול לאילוציו וצרכיו של הפונה (למשל סביב מועד ותדירות הפגישות). במקרים אלו יש סכנה להשפעה על היחסים הטיפוליים העתידיים ולהיווצרות חוויה של אכזבה אצל הפונה. חשוב להבין שאין זה תפקידו של המתווך לנהל מול המטפל משא ומתן עבור הפונה, וכי שאלות של מחיר, זמן המפגש ותדירות הן שאלות שהעיסוק בהן הוא כבר חלק מהטיפול.

 

בשיחה (או שיחות) עם הפונה, למתווך יש משימה חשובה, והיא להכין את המטופל לקראת השיחה הראשונה שלו עם המטפל. הכנה זו כוללת הנגשה של מידע בסיסי על מסגרת הטיפול ועל תהליך טיפולי. למשל, פונים מסוימים לא מבינים את החשיבות של יום ושעה קבועים ושל הגעה רציפה מדי שבוע ובזמן. אחרים זקוקים לכך שיעשו להם סדר לגבי אילו סוגי טיפול קיימים ולאילו בעיות וקשיים הם מתאימים. ניתן להתייחס למידע שנותן המתווך לפונה כאל התערבות השייכת לתחום הפסיכו-חינוכי (PSYCHO-EDUCATION). כלומר, המתווך מלמד את הפונה איך להתייחס לבעייתו ולפנייתו לעזרה מעמדה רגשית מרוחקת יותר, מתוך שיקול דעת ודרך מושגים משותפים ומקובלים בשפה ובחברה. הוא מספק לו מידע כללי ומסגרת חשיבה על תהליך הכניסה לטיפול, שיכולים להיות ספציפיים לבעיה שאתה הוא מתמודד אך ללא כניסה להסתעפויות הספציפיות של סבלו האישי, של אישיותו ושל ההיסטוריה הפרטית שלו.

 

אחריות המתווך היא לאסוף את מרב המידע הרלוונטי מן הפונה, לחפש מטפל שהסיכוי להתאמה טובה בינו ובין הפונה הוא הגבוה ביותר ולמסור לפונה את פרטי המטפל לצד מידע נוסף שיכול לסייע בעדו להתכונן בצורה טובה לטיפול. באחריות המתווך גם לדעת את גבולות הקשר עם הפונה ולהימנע מכניסה לאזורים "טיפוליים" או לייצר אצל הפונה ציפיות מוגזמות.

 

 

שיחת הטלפון הראשונה בין המטפל לפונה

 

שיחת הטלפון עם המטפל היא במובנים רבים כבר תחילת הטיפול. הטלפון הוא לא סביבת העבודה של המטפל, אך כבר בשיחת הטלפון הראשונה הוא מתחיל לבסס עם המטופל את מערכת היחסים ביניהם. בשיחה הזאת המטפל מזמין את הפונה לפרט מה הביא אותו לפנות, מה הוא צריך, ויכול בתשובה לפרט מה הוא יכול להציע לפונה ולחשוב האם יש התאמה בסיסית שמאפשרת להם לצאת לדרך ולקבוע פגישה ראשונה. אם המטפל מחליט לקבל את הפנייה, לרוב מתקיים שלב של הסבר על תהליך הכניסה לטיפול, דיבור ראשוני על מסגרת הטיפול וניסיון למצוא זמן שבו ניתן להיפגש כדי להתחיל את התהליך.

 

בין השאר, מטרת השיחה הראשונה בטלפון היא לבדוק אם הפונה רוצה באמת טיפול ובשל לכך, או שזאת פניה סימפטומטית. המטפל מברר עם הפונה מה הוא מבקש, ובודק אם הוא יכול להגדיר במילה או במשפט קצר מדוע הוא פונה. יכולת ההגדרה חשובה כדי להבין אם הבקשה לטיפול מאורגנת  אצל הפונה במחשבתו. המטפל יעזור לפונה להבין האם יש לו רצון ותשוקה אמתית לטיפול והאם יכול לעמוד בתנאים שהמטפל מבהיר לו. קורה לעתים שהמטפל הופך להיות מתווך בעצמו כשהוא מבין שאיננו יכול לקבל את הפנייה, או איננו המטפל המתאים, או כאשר הוא מבין שהפנייה לעזרה מכוונת למקום הלא נכון והוא מפנה אותו למטפל אחר או לכתובת אחרת, כמו גורמי רווחה, בריאות הנפש, מיון פסיכיאטרי או אשפוז.

 

באחריות המטפל להבין ששיחת הטלפון הראשונה היא חלק מהטיפול ובונה כבר התחלה של יחסים אשר תהפוך לבסיס של היחסים הטיפוליים בהמשך, אם אכן הפנייה תבשיל לטיפול. עליו להיות מקצועי וקשוב ולעזור לפונה לנסח את פנייתו ולהבין אם הגיע למקום הנכון ואם הוא מוכן להתחיל טיפול. אחריותו ומחויבותו האתית של המטפל גם דורשת שיהיה כנה לגבי הכשרתו, מומחיותו והתאמתו לקבל את הפונה לטיפול, ושלא יימנע, מתוך שיקולים אישיים, להפנות את הפונה הלאה אם שיקול דעתו המקצועי מוביל אותו להבנה שזוהי המסקנה המקצועית הנכונה.

 

 

הערות מסכמות

 

תהליך ההפניה לטיפול הוא תהליך מורכב ורגיש, שאין עליו כמעט ספרות כתובה. זהו תחום שהידע והניסיון המקצועי בו מועברים ונלמדים בתור תורה-שבעל-פה. במאמר זה התמקדנו במספר היבטים נקודתיים בתוך ה"מטריקס ההפנייתי" (the Referral Matrix), כפי שמכנה זאת רוברט מולר (2017), באחד מן המאמרים הבודדים שפורסמו בנושא. במאמר זה, שאנו מאוד ממליצים לאנשי המקצוע (מתווכים ומטפלים) להכיר, מולר מתייחס למערכת היחסים המשולשת בין הפונה, המפנה והמטפל ולדינאמיקה המורכבת בין שלושתם. הוא מפרט מגוון מרכיבים מודעים ולא מודעים, גורמים אישיים וגורמים מערכתיים, המשפיעים על כל המשתתפים ועשויים להיות בעלי השפעה חזקה על תוצאותיו של תהליך ההפניה ועל הטיפול שעשוי להיוולד ממנו.

 

במאמר הנוכחי הדגשנו את ההבחנה בין פניות "טובות" לפניות "סימפטומטיות", התבוננו בשיחות הטלפון הראשונות בין הפונה והמתווך ובין הפונה והמטפל, וניסחנו את ההבנה שלנו אודות מוקדי האחריות העיקריים של המתווך והמטפל בשיחתם הראשונה עם הפונה. אנו מקווים שתרמנו להרחבת החשיבה על התהליך ולגיבוש תובנות ומושגים שיש בהם כדי לסייע לשלושת השותפים ב"מטריקס" (לפונה, למתווך ולמטפל) לקדם את התהליך לכיוון הרצוי.

 

 

* המאמר כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לשני המינים.

 

 

Muller, R. (2017). The Referral Matrix: Its Unexamined Effect on Treatment. Contemporary Psychoanalysis, Vol 53, No. 3: 362-392.

 

 

 

 

דור רויטמן

פסיכולוג קליני